La scintilla si è propagata - Il concorso KunstZahnWerk di CANDULOR offre sempre nuove sfide per i professionisti artigiani

Nima Mohammadi

Quando una scintilla si propaga da una persona all'altra, è puro entusiasmo. È quanto è accaduto all'edizione di quest'anno del concorso KunstZahnWerk di CANDULOR. L'uno aveva già vinto, l'altro voleva superare questa sfida di abilità manuale al pari dell'amico e collega. Nima Mohammadi, odontotecnico di Breitenberg nel sud della Baviera, ha così deciso di richiedere la documentazione del concorso di CANDULOR e di accettare la sfida.

Esponenti da ben quattro continenti: protesi totale con dedizione

Insieme a Nima Mohammadi si sono candidati 120 partecipanti da quattro continenti. 49 manufatti per il concorso e relative documentazioni sono giunti a CANDULOR da 16 nazioni entro l’ultimo giorno stabilito per la presentazione. Alcuni lavori avevano fatto molta strada per arrivare fin lì e per porsi, con la soluzione elaborata ad hoc, all'altezza della giuria di esperti internazionali. La presidenza, al femminile, è stata affidata alla Prof.ssa Dott.ssa Frauke Müller, Direttrice della Divisione di Gerodontologia e Protesi Rimovibile dell'Università di Ginevra, Svizzera. Dagli Stati Uniti è giunto proprio per l'occasione il CDT/DTG Arian Deutsch, titolare di Deutsch Dental Arts in Surprise (Arizona). Nel 2011 partecipò al concorso internazionale KunstZahnWerk e nel 2012 vinse il concorso KZW in Nord America. Rinforzi sono giunti da Berlino con il Maestro Odontotecnico Andreas Kunz, titolare di Andreas Kunz Zahntechnik, nonché professionista e relatore di fama internazionale. Per CANDULOR, è stato l'odontotecnico Martin Koller, tecnico e istruttore in protesi totale, ad assumersi con l'anima e il cuore il compito di grande responsabilità di valutare i manufatti presentati per il concorso. Nima Mohammadi non riusciva quasi a credere di essere tra i migliori che si erano aggiudicati lo speciale premio messo in palio nel campo della protesi totale.

Fig. 1: 3° posto al concorso KunstZahnWerk 2019 assegnato a Nima Mohammadi (Breitenberg, Germania)

Sfida in campo protesico 2019

Cosa è stato questa volta a motivare odontotecnici da tutto il mondo a mettere alla prova le loro competenze e a dire "arrivederci" per un po' al loro tempo libero? Il caso clinico alla base della sfida dell'edizione di quest'anno del concorso riguardava un paziente maschio di 42, quindi relativamente giovane, con buona igiene orale. A causa di un incidente, il paziente, un lavoratore autonomo, portava protesi totali che gli impedivano tuttavia di parlare e masticare correttamente. Vari punti di pressione nell'arcata inferiore costituivano ulteriori fattori limitanti. Nonostante numerosi rifacimenti delle protesi, il paziente non aveva visto alcun miglioramento. Nell'arcata inferiore sono stati quindi inseriti quattro impianti Camlog in vista di un restauro ibrido amovibile/inamovibile. I requisiti per la realizzazione del manufatto includevano, tra gli altri, i dati clinici del paziente comprese le specifiche riguardanti l'inclinazione orizzontale del tragitto condilare (destra: 28°; sinistra: 30°), la mascherina di controllo estetica con indicazioni sul montaggio dei denti anteriori, le caratteristiche igieniche della protesi ibrida inferiore, il concetto occlusale secondo GERBER nel rapporto dente a dente e numerosi altri aspetti.

Competenza odontotecnica vuol dire recepire le specifiche e tradurle in modo funzionale ed estetico-creativo

ANALISI DEI MODELLI

I modelli sono stati montati in un articolatore a doppio cono come snodo di articolazione, indicato per il concetto di protesi totale secondo il Prof. A. GERBER. Il doppio cono consente di simulare il modello di movimento fisiologico con processi laterali e trasversali sotto forma di movimento di rotazione e traslazione naturale. A tale scopo sono indicati il Condylator oppure l'articolatore CANDULOR CA 3.0.

La fase successiva ha riguardato l'analisi dei modelli secondo LERCH. Questa viene effettuata in linea di principio solo sui modelli orientati in articolatore al fine di garantire la corretta relazione intraorale in senso trasversale e sagittale. L'analisi dei modelli intende individuare in quali punti i carichi masticatori funzionali vengono trasferiti in modo sicuro sull'appoggio protesico, senza causare un ribaltamento o scivolamento della protesi inferiore (proglissement), nonché individuare il concetto di occlusione indicato per il caso in questione.

Nell'arcata superiore, si individua un sicuro appoggio protesico all'interno dell'area dei punti più profondi della piega mucolabiale. Nell'arcata inferiore, la linea miloioidea rappresenta il limite interno e la linea obliqua il limite esterno. Nell'arcata superiore vengono segnati il centro della cresta alveolare e della papilla incisiva e viene stabilito il centro metrico del modello (Fig. 2). Nell'arcata inferiore, l'analisi è un po' più complessa. Prima viene stabilito e segnato il centro metrico del modello, poi viene marcato, cioè segnato, l'intero profilo dei centri delle creste alveolari (Fig. 3, 4). I centri della cresta, laterale e frontale, vengono trasferiti, ovvero prolungati, sui bordi del modello in modo da fungere da linee di orientamento per il montaggio dei denti.

Fig. 2: Analisi dei modelli: centro della cresta alveolare e centro della papilla incisiva (nell'arcata inferiore: frenulo linguale)
Fig. 3: Analisi dei modelli: centro metrico del modello; in questo caso nell'arcata inferiore
Fig. 4: Il centro metrico del modello inferiore

Per stabilire il centro masticatorio, si trasferisce il profilo della cresta alveolare sul lato esterno del modello, sia a sinistra che a destra, utilizzando il profilometro (Fig. 5). Nel punto più basso della regione posteriore si traccia con la riga una linea parallela al piano di Camper (Fig. 6). Negli articolatori a valori medi, questa linea è parallela al piano occlusale, cioè al piatto incisale. Nel punto d'inserzione delle due linee, ossia il profilo laterale della cresta alveolare e il piano di Camper o il piano del piatto incisale, si trova l'area della massima unità di masticazione, cioè il centro masticatorio (Fig. 7). A destra e a sinistra del centro masticatorio già segnato viene marcato con tratti verticali anche un intervallo di tolleranza a distanza massima di 2 mm. Viene poi stabilita la linea di stop; oltre tale linea non dovranno essere montati denti con contatto antagonista. Per stabilire tale linea, si posiziona un goniometro a 22,5° in corrispondenza del centro masticatorio segnato; il punto d'intersezione tra il prolungamento dell'angolo in senso distale e il profilo della cresta alveolare rappresenta la posizione della linea di stop (Fig. 8).

Fig. 5: Trasferimento del profilo della cresta alveolare con il profilometro
Fig. 6: Punto d'intersezione tra il profilo della cresta alveolare laterale e il piano di Camper o il piano occlusale
Fig. 7: Posizione della massima unità masticatoria (centro masticatorio)
Fig. 8: Linea di stop e intervallo di tolleranza per la posizione sagittale della massima unità masticatoria

MONTAGGIO DEI DENTI ANTERIORI SUPERIORI

Per il montaggio dei denti anteriori PhysioStar NFC⁺ viene realizzata innanzitutto una chiave in silicone partendo dalla mascherina di controllo estetica in dotazione. Su questa chiave vengono trasferite tutte le marcature presenti sulla mascherina di controllo estetica, ad es. piano occlusale, linea centrale del viso, linea dei canini, linea del sorriso, posizione vestibolare massima delle superfici vestibolari dei denti posteriori (Fig. 9). A questo punto vengono montati i denti 11 e 21 in modo tale che i relativi margini incisali siano perfettamente a filo con il bordo anteriore della chiave in silicone e la linea mediana perpendicolare da i due incisivi centrali (Fig. 10, 11). Se i due incisivi centrali sono in posizione corretta, i due canini superiori vengono montati in modo tale che le relative punte coincidano con la linea dei canini. In questo caso, i relativi assi labiali sono inclinati leggermente in senso mesiale. In vista prossimale, sono inclinati con i margini incisali verso l'interno e il colletto è orientato verso l'esterno. Per ottenere una "deviazione" dall'effetto naturale, i denti 12 e 22 vengono montati un po' ruotati e a livello incisale un po' più in alto rispetto agli incisivi centrali (Fig. 12).

Fig. 9: Chiave in silicone della mascherina di controllo estetica; trasferimento delle marcature
Fig. 10 e 11: Allineamento degli incisivi centrali con la chiave in silicone
Fig. 12: Posizioni dei canini allineate con la chiave in silicone

MONTAGGIO DEI DENTI ANTERIORI INFERIORI

I due incisivi centrali inferiori, 31 e 41, toccano con il loro margine mesiale l'indicatore incisale all'altezza dell'elastico/del piano occlusale. Le relative superfici vestibolari toccano il bordo anteriore della chiave in silicone per riprodurre la forma del supporto labiale inferiore, precedentemente stabilita sul paziente con l'ausilio della mascherina di controllo estetica (Fig. 13, 14, 15).

Il morso profondo e il morso inverso dipendono da numerosi fattori. Secondo una nota regola empirica, il morso profondo e il gradino sagittale misurano ciascuno 1 mm. Le regole empiriche offrono una soluzione basata sulla media, che può essere giusta, ma non lo è necessariamente. In questo caso, solo l'odontoiatra può accertare concretamente sul paziente le informazioni corrette e fisiologicamente pertinenti al suo caso e fornirle al laboratorio utilizzando la mascherina di controllo estetica e la chiave in silicone realizzata (Fig. 16, 17).

Montare i denti 42 e 32 con il margine incisale che interseca l'elastico e con la superficie vestibolare a contatto con la chiave in silicone. Le punte dei canini inferiori, i denti 33 e 43, sporgono di circa 0,5 mm oltre l'elastico. Il loro asse è leggermente inclinato in senso mesiale; il loro profilo incisale, soprattutto distale, viene allineato sulle linee di statica.

Fig. 13, 14, 15 e 17: Montaggio dei denti 31 e 41
Fig. 16: Morso inverso ricostruito secondo la chiave in silicone

MONTAGGIO DEI DENTI POSTERIORI INFERIORI

I denti posteriori inferiori vengono montati secondo la metodica di GERBER nel rapporto dente a dente. A tale scopo sono indicati i denti posteriori Condyloform II NFC+, che nell'arcata inferiore presentano una fossa centrale molto pronunciata e nell'arcata superiore cuspidi lavoranti opportunamente dimensionate secondo il principio mortaio-pestello. Si inizia con i denti 34 e 44. Le cuspidi vestibolari di questi denti si trovano sulla linea di statica e sporgono leggermente oltre il piano occlusale (Fig. 18, 19, 20). I loro assi sono inclinati leggermente in senso distale. I denti 35 e 45 vengono montati in modo tale che entrambe le cuspidi si trovino all'altezza del piano occlusale (Fig. 21). La loro fossa centrale si trova sulla linea di statica e i loro assi sono pure inclinati leggermente in senso distale. Dato lo spazio disponibile, i primi molari inferiori, il 36 e il 46, sono stati montati dopo i due premolari inferiori. Anche i primi molari inferiori si trovano con la fossa centrale sulla linea di statica nell'area della marcatura del centro masticatorio (Fig. 22). Dal lato vestibolare, le cuspidi mesiali si trovano all'altezza del piano occlusale, mentre quelle distali leggermente al di sopra (Fig. 23). La determinazione della linea di stop ha permesso in questo caso di escludere il montaggio del secondo molare inferiore.

Fig. 18: Le cuspidi vestibolari dei primi premolari inferiori si trovano leggermente al di sopra del piano occlusale …
Fig. 19: … e sulla linea di statica
Fig. 20: Occlusione dente a dente dei primi premolari
Fig. 21: I denti 35 e 45 si trovano con entrambe le cuspidi all'altezza del piano occlusale
Fig. 22: I primi molari inferiori si trovano con la fossa centrale sulla linea di statica in corrispondenza del centro masticatorio
Fig. 23: Dal lato vestibolare, la cuspide vestibolare appare all'altezza del piano occlusale, mentre la cuspide distale leggermente al di sopra

MONTAGGIO DEI DENTI POSTERIORI SUPERIORI

La fase successiva è il montaggio dei denti posteriori superiori. Si inizia con i denti 14 e 24, che occludono nel rapporto dente a dente con i denti 34 e 44. I loro assi sono inclinati leggermente in senso distale. Le cuspidi vestibolari degli antagonisti inferiori (rapporto 1:1!) si intercuspidano con la fossa mesiale dei premolari superiori. Le cuspidi palatali possono entrare in leggero contatto con le fosse distali (Fig. 24).

I denti 15 e 25 vengono montati ortogonali o con una minima inclinazione distale (Fig. 25). Le cuspidi vestibolari non devono presentare tuttavia alcun contatto (Fig. 26). Le cuspidi lavoranti palatali occludono nella fossa dei denti 35 e 45 (Fig. 27). Anche nel montaggio dei denti 16 e 26 occorre prestare attenzione che le cuspidi vestibolari siano fuori contatto e che le cuspidi lavoranti mesio-palatali occludano come supporto statico centrale esattamente nelle fosse degli antagonisti (Fig. 28-31). In linea di principio, i movimenti di escursione vengono corretti solo dopo la realizzazione. I contatti centrici e/o statici devono essere però già chiaramente presenti in questa fase e, se del caso, corretti.

Fig. 24: Metodica secondo GERBER: le cuspidi vestibolari dei denti 34 e 44 occludono con l'antagonista
Fig. 25: Posizione vestibolare dei denti 15 e/o 25
Fig. 26: Assenza di contatti vestibolari dei due premolari superiori
Fig. 27: I denti 15 e 25 trovano supporto solo sulle cuspidi palatali
Fig. 28: Rapporto dente a dente
Fig. 29: Supporto occlusale dei denti 16 e 26 solo palatale
Fig. 30: Punti di stop statici nell'arcata superiore
Fig. 31: Punti di stop statici nell'arcata inferiore

CORPI PROTESICI CONFORMI ALL'ANATOMIA MUSCOLARE

I corpi protesici vengono modellati tenendo conto dell'anatomia muscolare. A tal fine, nella regione anteriore vengono realizzati gli scudi labiali per il muscolo orbicolare della bocca, sia nell'arcata superiore che in quella inferiore. Nella regione posteriore vengono creati gli appoggi per il buccinatore tenendo conto della direzione di trazione (in presenza di attività muscolare) dei frenuli laterali. Le zone di transizione dai denti alla gengiva non vengono modellate eccessivamente bombate e con sottosquadri ("tasche"), ma con un profilo arrotondato e ad angolo smusso.

REALIZZAZIONE DELLA STRUTTURA DELLA PROTESI IBRIDA INFERIORE

Una volta terminata, la ceratura del restauro inferiore viene prelevata dal modello e gli scanbody vengono avvitati sugli impianti. Poi vengono scansionati il modello e il modello antagonista (modello con ceratura). Dopo aver determinato le posizioni degli impianti, gli scanbody vengono rimossi, la ceratura inferiore viene nuovamente posizionata sul modello e anch’essa scansionata. Segue poi l'inserimento di entrambi i modelli in articolatore e la scansione della relazione intermascellare. Terminate tutte le scansioni, si passa al software di progettazione con il quale si realizza la struttura metallica (Fig. 32-34), che viene successivamente inviata sotto forma di record dati a Camlog (Dedicam). Al ricevimento, la struttura fresata viene poi controllata in relazione alla qualità superficiale e alle caratteristiche di passive fit.

Fig. 32: Scansione con scanbody
Fig. 33: Scansione con modello di studio e/o ceratura
Fig. 34: Struttura progettata mediante il software con i canali delle viti

La struttura in metallo viene sabbiata e silanizzata. Successivamente, si applica l'opaco. Terminate queste operazioni, si posiziona la ceratura sul modello, la si prepara per la realizzazione nella cuvetta e si procede alla messa in rivestimento (Fig. 35). Dopo l'indurimento del gesso, si riscalda e si apre la cuvetta. Si elimina la cera ammorbidita. A questo punto, si immerge il modello in acqua pulita bollente; lo stesso si fa con i denti (Fig. 36). Le superfici basali dei denti a contatto con la resina vengono irruvidite con una fresa in carburo di tungsteno. Dopo aver riposizionato i denti nella cuvetta, gli stessi vengono condizionati a livello basale con silano. Prima della zeppatura in resina, il modello inferiore viene sufficientemente irrigato per circa 15 minuti e isolato (Fig. 37), dopo di che si avvita la struttura.

Fig. 35: Ceratura della protesi totale superiore messa in rivestimento
Fig. 36: Denti dopo l'immersione in acqua pulita bollente
Fig. 37: Isolamento tra gesso e resina

ZEPPATURA IN RESINA

Prima di inserire la resina e di cominciare la pressatura, si dosano e si miscelano i componenti della resina per la base della protesi, rispettandone la fase di rigonfiamento (Fig. 38). Per la base è stato scelto il colore 34. Nell'area delle papille e dei gioghi alveolari modellati è stato utilizzato il colore 34, miscelato con un po' di giallo e bianco dell'assortimento Aesthetic Intensive Colors. Per lo scudo vestibolare e i frenuli labiali è stato utilizzato il colore 34, miscelato con ROSSO, MARRONE, BLU e ROSA, aggiunto durante la fase di modellazione della resina nella sequenza "papille - scudo labiale - base". Ciò ha incluso, in primo luogo, l'applicazione con una spatola di uno strato sottile del miscuglio di resina per le papille intorno ai denti, fino ad una distanza di circa 1/3 dal colletto.

In secondo luogo, sul miscuglio di resina per le papille è stata applicata la resina per lo scudo vestibolare fino alla piega mucolabiale. La necessaria miscelazione dei due componenti ha comunque sempre un'importanza prioritaria per una corretta polimerizzazione.

In terzo luogo, è stata distribuita sul modello e sui denti la resina per la base della protesi nel colore 34, poi chiusa in cuvetta e pressata. Dopo circa 5 minuti di applicazione della pressione, la cuvetta è stata chiusa e serrata nell'apposita staffa, quindi posta nella pentola a pressione per 30 minuti. Dopo la polimerizzazione è stata effettuata la smuffolatura. I modelli sono stati riposizionati in articolatore con i manufatti in resina per correggere i punti di stop statici e rifinire i movimenti di escursione.

Fig. 38: Preparativi per la zeppatura in resina: è tutto pronto e i componenti della resina polimerizzante a freddo sono stati come sempre raffreddati

OCCLUSIONE STATICA

Ci si concentra, come prima cosa, sui contatti statici e/o centrici. Qualora questi contatti non siano più ottimali dopo la zeppatura in resina, si effettua la dovuta correzione con una fresa diamantata a sfera.

OCCLUSIONE DINAMICA

Dopo la correzione dell'occlusione statica si controlla quella dinamica partendo dalla laterotrusione. A tale scopo, si sbloccano entrambi gli snodi dell'articolatore e si spinge trasversalmente il perno di supporto sul relativo piatto, finché le cuspidi vestibolari o i margini incisali dei canini non sono sovrapposti. In questo caso è importante che manchi la guida canina, poiché in caso contrario si verificherebbe lo scarico delle cuspidi vestibolari.
Avvalendosi di una cartina occlusale verde viene corretta la laterotrusione sui versanti cuspidali linguali dei denti posteriori inferiori. Ne vengono esclusi i primi premolari dato il principio mortaio-pestello a rovescio. Successivamente, a snodi sbloccati, si controlla la protrusione con cartina occlusale verde e, laddove necessario, si rimuovono i contatti interferenti iniziali nella regione anteriore. Vengono rimosse anche faccette di protrusione troppo ripide, eventualmente presenti nella regione posteriore.
Per la correzione della retrusione è necessario svitare l'apposita vite di bloccaggio sull'articolatore al fine di simulare questo breve movimento fisiologico in senso dorsale, compiuto durante la deglutizione.

RIFINITURA E LUCIDATURA

Dopo la correzione statica e dinamica dell'occlusione, con l'ausilio di frese diamantate fini è stato ripristinato il rilievo occlusale dei denti secondo i punti anatomici del viso. Per la rifinitura, i corpi protesici sono stati rimossi dai modelli e lavorati con frese fini in carburo di tungsteno. In primo luogo sono stati scaricati i frenuli linguali, labiali e laterali affinché le protesi non vengano sollevate per effetto dell'attività muscolare e della connessa tensione (Fig. 39). Successivamente, la protesi è stata rifinita con varie forme di frese a dentatura fine secondo i punti anatomici del viso, in particolare nell'area dei gioghi alveolari riprodotti (Fig. 40). In questo caso è importante che l'area di transizione dal dente alla gengiva venga lavorata in misura ridotta, poiché quest'area non è sempre lucidabile in maniera ottimale senza danneggiare le superfici dentali. Occorre inoltre evitare la formazione di tasche tra il dente e la gengiva, poiché i pazienti potrebbero avere difficoltà a tenerle pulite, con conseguente aumento del rischio che vi si depositino residui di cibo e concrezioni di tartaro. Un'area di transizione ottimale è liscia e leggermente arrotondata. Prima della lucidatura a specchio della protesi, è stata creata la caratteristica tessitura "a buccia d'arancia" con frese a rosetta (Fig. 41, 42). Successivamente, è stata eseguita la prelucidatura con pietra pomice e vari tipi di spazzole e, per finire, la lucidatura a specchio con pasta lucidante e un disco lucidante.

Fig. 39: Scarico dei frenuli nella rispettiva direzione di trazione
Fig. 40: Rifinitura precisa dei gioghi alveolari
Fig. 41 e 42: Dopo la creazione della tessitura "a buccia d'arancia"